<事件摘要>
A君於民國97年跟保險公司投保個人傷害保險，保險期間是97年12月19日到98年12月19日止。
A君在98年11月因為發生意外事故，導致「右脛骨、腓骨遠端骨折」，一直治療到隔年1月，踝關節活動度為零度，於是向保險公司申請傷害殘廢保險金理賠。
但保險公司卻主張，依A君提供的資料來看，A君的傷害狀況跟投保的這張傷害保險單條款第6條約定的「自意外傷害事故發生180天內致成殘廢」並不相符，無法認定A君的殘廢情況是由那次意外事故所導致，因此無不予理賠。
A君不服，於是向保險事業中心提出申訴。
<有關保險>
所謂的「個人傷害險」即一般所謂的「意外險」，以個人的方式出單(另一形式為團體方式出單)，保障的是個人因意外傷害事故所致的傷害，包括死亡、殘廢、燒燙傷，亦可另加傷害醫療保障。保障期間為自簽約當日凌晨12點起算的一年(編按：傳統意外險皆為一年一約，目前則有變形的「還本型意外險」，保費較高昂，並在繳費期滿後，提供不再繳費但終身保障的條件)。
意外險對於「意外傷害事故」明確定義為「非由疾病引起之外來突發事故」，且針對死亡、殘廢，另有「自事故發生之日起180日內致成」死亡或殘廢始理賠的條款規定，但超過180日致成死亡或殘廢者，受益人若能證明被保險人之死亡或殘廢與該意外傷害事故「具有因果關係者」則不在此限。
本案，由於A君是在98年11月從農地摔落後，即接受骨折復位手術，在99年7月又住院做踝關節固定術，持續治療至隔年1月診斷踝關節活動度為零度，症狀確定後才向保險公司提供殘廢申請。
雖然A君確定認殘的時間點，非在事故發生後的180日之內，且已不在保單有效期間的保障範圍內。但按條款規定，傷害事故的確發生在保障期間內，且A君的殘廢與該意外事故的確具有因果關係，應屬該保單保障範圍無誤。
保險公司以傷害已超過180天為由不理賠，實屬無理。
<調處結果判定保險公司應賠>
保發中心調處結論為：A君投保的這張傷害保險單第6條有關殘廢保險金的給付約定：「被保險人在本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180天以內致成附表所列殘廢程度之一者，保險公司給付殘廢保險金。」
上述後段有關180天內致殘廢的規定，主要目的是在確認意外事故與殘廢程度間有無因果關係，因此如果被保險人殘廢的事實，與意外事故間具有明確的因果關係，不應侷限在事故發生日起180天內成殘者才能理賠。因此，A君的傷症與意外事故間確有因果關係存在，保險公司不得以自意外事故發生後逾180天才確認成殘為由拒絕理賠。
從此個案可以提醒保戶注意的是，如果保戶可證明殘廢與意外事故間有因果關係，即便距離意外事故發生已超過180天，保險公司還是要賠，因此，保戶萬一不幸碰到這類情況，不要因時間超過180天之後，就不向保險公司申請理賠。
同時，權益是給知道的人享有的，遇到保險糾紛千萬要尋求專業人士協助，爭取應有權益。
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