錠嵂保險經紀人 台中二處 江凱偉處經理團隊

<事件摘要>

高雄一名呂姓老翁向保險公司投保住院醫療險，後來因罹患混和性發展遲緩障礙症到高雄長庚醫院接受日間住院治療，事後向保險公司申請195天的一般住院日額與出院療養金，共106萬7,761元，但保險公司認為被保險人罹患的是精神性疾病，只願意以精神疾病標準理賠55萬5,511萬元，呂姓老翁的家屬不服憤而告上法院。

<兩造爭議>

保險公司主張，保險契約條款明文規定精神疾病住院每年最高給付90天，混和性發展遲緩障礙症確實為國際疾病臨床分類第九版（ICD-9-CM）中精神性疾病項目，因此依約以精神疾病理賠有理。

呂姓老翁家屬則主張，保險契約簽訂時，保險公司並無交付國際疾病臨床分類第九版，該表不屬於保險契約一部分，保險公司以該表認定何謂精神性疾病實屬無理。另外，保險契約也未列明哪些疾病為精神性疾病，況且混和性發展遲緩障礙症非常見疾病，難以得知是否為保險契約所謂精神性疾病，就保險法、消費者保護法規範，保險契約應做有利於被保險人解釋，主張保險公司應以一般住院標準理賠。

<一二審法官判決有異>

高雄地院一審法官認為，混和性發展遲緩障礙症確實為精神性疾病，且保險契約簽訂時，保險公司已提供十天保單契約撤銷期，另外保險公司依據各種疾病、種類、發生率來計算費率為眾所皆知的不爭事項，國際疾病臨床分類第九版也屬於容易取得的訊息，保戶不應以不曉得該疾病為精神性疾病為由，要求保險公司以一般住院理賠，因此判決保險公司勝訴。

進入二審之後，高等法院高雄分院法官則持不同見解，認為保險公司交付保單時確實沒有附上國際疾病臨床分類第九版，雖然該理賠依據為主管機關所核定，仍不應以該表做為判斷精神性疾病的依據，混和性發展遲緩障礙症確實已超出被保險人對精神疾病的認知，保險契約明顯不利於被保險人，因此判決呂姓老翁勝訴，保險公司應再理賠51萬2,250元並加計利息，全案已定讞。

【資料來源：2012-07-04 現代保險健康理財電子日報】

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