【本文作者：錠嵂保險經紀人江凱偉經理團隊 吳秋蓉主任】
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去（96）年12月，我們帶著滿滿的祝福，開心的來到孫太太生產的醫院，探望孫律師和孫太太剛來到世上不久的小寶貝威威。
孫律師是剛投入律師行列的青年才俊，他和嬌妻因為朋友的介紹，認識了我們。也因為我們熱誠的為他們做保單檢視，使得他們這對賢伉儷不僅變成我們客戶，也成為我們不可多得的益友。
儘管威威有明顯的多指症（多一根手指頭）、黃疸指數也偏高，但是小寶貝天真的笑容與酣睡的模樣，宛若天使，完全無礙於孫律師與嬌妻首獲麟兒的喜悅。
雖因初執業預算有限，但為守護愛子，孫醫師在今年2月替威威投保了基本的醫療保險，內容涵蓋實支實付醫療險及終身醫療日額，年繳保費近2萬5千元。
怎奈人生無常。可愛的威威既然為疼愛他的父母帶來無限歡樂，他的健康一出狀況自然也成了孫醫師與太太心痛的根源。今年4月下旬，孫醫師打來一通緊急電話，揭開了一連串噩耗的序幕。誰也沒料到，可愛的開心果威威竟從此開始出入院的循環，並在3個月後離開人世。
4月下旬，平日活潑好動的威威突然開始發燒、咳嗽、流鼻水、併呼吸急促和皮膚發紫，經急診住院，醫生判定威威是「發紺性心臟病」(註)患者，隨即將威威送進加護病房，並於5月下旬出院。總計威威第一次共入住加護病房25日、一般病房5日，足足住院一個月。
6月底，威威因抽筋、顫抖、呼吸急促，再次被送進加護病房，雖然這次只在加護病房住6天、普通病房住5天，卻沒能讓他的病狀改善多少。5天後，威威再度因為相同的症狀被緊急送醫，並一連在加護病房住了9天，直到他斷了氣！
身為孫律師家庭的朋友兼理財保險顧問，威威的離開也讓我們極度不捨。不過，這位短暫來世上一遭的小天使，著實為我們帶來了一份彌足珍貴的禮物。生命真的很無常，我想小威威的離去更加提醒我們，應該要愛惜生命、不要太過計較，更應感謝和珍惜我們與心愛的家人、朋友相處的每一刻。
在保險的專業領域上，威威的案例也有值得你我關心的課題。
先天性疾病常被拒賠
首先是「『先天性疾病』醫療險理不理賠」的問題。以威威為例，威威一出生就發現「外觀明顯可見的多指症」，外加隨後發生的「發紺性心臟病」，這兩項疾病都是一般認定的「先天性疾病」。在保險實務上，因先天性疾病所致的理賠糾紛不在少數，多數保險公司會引用保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，及醫療險條款第2條「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病」，而主張先天性疾病是保戶在投保前就已經存在的疾病，不在承保範圍，所以不賠。
不過，專業的保險從業人員應該要有能力為您的權益把關。除了可在投保前為您避開有條款陷阱與缺口的保單、設計出符合您需求的保險規劃之外，理賠權益的爭取也是您投保時應該考量的要點。罹患先天性疾病保險是否能理賠，有其爭取空間；孫律師便是因為錠嵂的協助爭取，才在威威住院期間只花費6,497元(註)的狀況下，順利爭取到347,882元的理賠金。
先天性疾病能否爭取到理賠
關鍵點在於對條款與法規的認知
關於先天性疾病的理賠爭議，主要出自於保單條款的規範與法令解釋。
87年1月財政部「住院醫療費用保險示範條款」公布以前，「先天性疾病」幾乎是各壽險公司保單的除外責任，但87年1月後的醫療險保單，根據規定，先天性疾病是否承保，各公司得自行設計，但須在費率中反映。對於不承保先天性疾病的公司，應在簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病的具體名稱，如果沒有明列，就視為承保範圍。
但這並不代表從87年之後，壽險公司就將先天性疾病納入保障。事實上，因為財政部公布的示範條款，並未將先天性疾病列入除外責任，大多數公司仍然主張不賠先天性疾病，主要的依據就是引用保險法第127條及醫療險條款第2條的規定。
然而就投保大眾來說，對保險公司不賠先天性疾病感到錯愕，除了因為保單條款並沒有明列不保先天性疾病外，保戶對該項疾病事先毫不知情，也是主要的原因。
目前的醫療保險除外責任中，有的公司是以「天生畸形」或「外觀可見的天生畸形」來主張。從字面上看或一般的認知，「天生畸形」應該是指外觀明顯可見的天生缺陷，例如威威的多指症就是一例，另外常見如唇顎裂等外觀可查知的症狀等，醫療險不理賠有其道理。但只要不是投保前就有發病的情況，理應要能申請到理賠。
因此，由於威威投保前並未有心臟病症狀與病史，因此在錠嵂的協助下，347,882元的理賠金便順利核發下來(註)。
保險規劃應趁年輕趁早
另一須提醒讀者的是，保險規劃應趁早。一來，年紀越大保費越貴；更何況萬一有了病史，要投保就可能面對被加費、除外或拒保的命運。以威威為例，投保後才發病，若想再加買保險，就變成不可能，往後的醫療風險也就必須全部自己承擔。所以，規劃保險時，應該儘量在可支配的預算下，及早買齊足夠的保障。
如有任何疑問及需求，請洽詢專業的錠嵂凱偉區保險經紀人
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