錠嵂理賠案例~急性心肌炎之實支實付怎麼賠?－錠嵂保險經紀人台中二處江凱偉處經理團隊

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版主按：基於個人隱私，本理賠案例中之人名皆以"化名"呈現。尊重智慧財產權，未經許可，本BLOG文章禁止轉載張貼！

【本文作者：錠嵂保險經紀人江凱偉經理團隊　江純慧主任】

許先生和許太太為中部某機械工廠大股東，育有三名子女的許家，家境優渥同時也相當有保險觀念及風險意識，幾年前透過我們規劃全家人保單，除了父母二人的保險之外，三名子女的年繳保費約有50萬～包含有教育基金及基本的日額型、實支實付型醫療險等。

這幾年來，我們有空時會到機械工廠探訪關心許先生和許太太。一如往常，今年六月份我們探訪許先生和許太太時，當天和許太太聊到就讀高一的老二辰辰這幾天咳嗽、流鼻水，應該是感冒了，許太太說辰辰放學後要帶他到診所治療。

就在探訪許先生、許太太的翌日～六月16日晚上，我們接到許太太的來電，電話中啜泣地告訴我們辰辰正在手術房接受緊急手術！我們連忙趕到醫院了解狀況。原來辰辰下午在學校上課時，突然休克狀況暈倒了，學校趕緊聯絡家長，並將辰辰送至醫院急診室，怎料送醫後，辰辰不但沒有甦醒，還發生血壓過低、心跳加快的現象，病情肯定不是小感冒這般單純了！

心急如焚的許先生、許太太告訴我們，辰辰大約傍晚五點多進手術房，醫生表示手術時間大約一個半小時就會完成了啊！但他們等了等，二個小時過去了、三個小時過去了，到現在手術已經進入第四個小時，辰辰到底是怎麼了？為什麼小小的感冒會變成這樣呢？我們一邊安慰著許先生、許太太，一邊祈禱著手術平安順利，終於在六個小時後，手術室的燈熄滅了，我扶著許太太，等待著手術房那扇門被推開的剎那，我們根本不知道辰辰是生或死，我第一次感受到距離死亡這麼近，也深刻感受到許先生、許太太的心是糾結著、非常的緊張害怕。

感謝主、感謝醫療團隊！辰辰的一條命被救回來了，醫生診斷辰辰的病因為感冒病毒引發的「急性心肌炎」，還併有急性呼吸衰竭、心臟節律不整的情形，在這緊急的6個小時當中，醫療團隊為辰辰施行的手術有心包膜放液術、主動脈幫浦置放術、體外循環機器（葉克膜）、胸管放置術，終於將辰辰的命搶救回來！許先生、許太太哭著謝謝醫生，心中那塊大石暫時放下了。

其實，在辰辰送進手術室時，醫生建議許先生、許太太，必要時醫療團隊希望能為辰辰注射免疫球蛋白，因為注射免疫球蛋白將有機會阻斷病毒繼續破壞辰辰的心肺功能，醫師表示免疫球蛋白目前在健保上無法給付，必須完全自費，因為是一種活性抗體，所以量很少也相當昂貴，估計依辰辰的體重必須注射100C.C.，要價為18萬！愛子心切的許先生、許太太當然一口應允：「只要能救回孩子，要多少錢都沒有關係！」根據事後我們了解，在今年度的前半年共有7位孩童因為心肌炎緊急在此家醫院就診，但是7位當中只有辰辰倖存。原來除了緊急的救命手術，更重要的是經濟狀況、或保險規劃能不能cover這筆注射免疫球蛋白費用，也是救命之關鍵所在。

辰辰手術順利完成後，在六月17日的凌晨被送進加護病房。雖然辰辰的命救回來了，不過辰辰的心臟無法維持正常機能，得依靠「體外循環機器（葉克膜）」維持心臟功能，並且必須嚴密觀察，如果必要時必須進行換心手術！換心手術是項困難度極高、極危險的重大手術，於是接下來的日子，許先生、許太太和我們四處探聽到了北部某位心臟科權威醫師，也輾轉了解到指定這位醫師動刀的費用更是要價不菲。奇蹟似的，辰辰的心臟漸漸恢復了功能，病情也趨於穩定，六月24日辰辰從加護病房轉入了普通病房，並於七月3日出院。

一般來講，住院會有造成以下損失？醫療費用的支出、看護費用的支出，以及收入的損失。我們有什麼損失，保險就解決什麼問題？當初為辰辰規劃的醫療險分為二個險種～實支實付型醫療保險15單位（解決龐大醫療費用），及以日額型醫療保險1000元（解決收入及看護費用補償）。辰辰這次在醫院的總花費約為22萬6千元，總理賠金額約為25萬。其中，辰辰這次在醫院花費最重的為免疫球蛋白注射支付18萬，而辰辰的實支實付當中給付的住院醫療費用保險金（健保不給付之雜費）理賠金為13.2萬，幸好有了實支實付醫療險可以cover這筆費用，不過當初如果我們多了點堅持，為辰辰規劃20單位的實支實付醫療險就可完全解決這次的龐大醫療費用了。

從辰辰的真實理賠案例，我們可以探討為什麼需要實支實付型醫療險？它其實是一個可以小兵立大功的險種，下表為讀者列出為辰辰規劃的實支實付型醫療險當中的住院醫療費用保險金（健保不給付之雜費）給付說明：

所以實支實付醫療險應該考量購買的額度是否足夠，有幾個簡單的考量依據，例如對醫療品質的要求，萬一需要住院時希望住單人房、或雙人房，目前健保給付項目與金額有限，以健保病房來說，2人房要補差額1000-2000元不等，單人病房則須補2000-4000元的差額，因此實支實付保額建議每日2000-4000元，不過依地區別費用上也會有所差異；以及對醫療雜費理賠額度的要求等。（註：日額型醫療險，主要在保障就醫期間若無法工作時的薪資收入，或須額外支出的看護費用等，每日固定給付定額的保險金。）

如果是辰辰的狀況，可能必須自付的費用如下表，筆者並解析如下～

免疫球蛋白：免疫球蛋白是一種活性抗體，在乳汁中含量甚微，所以通常是由血清中純化取得，過程複雜且稀少，所以相當昂貴。目前小孩的川崎氏症及腸病毒併發重症的個案可申請健保給付，一般重症病人想要施打免疫球蛋白，只有自費一途，不到最後生命要緊關頭，醫生不會冒然建議家屬自費施打免疫球蛋白。另，免疫球蛋白的用量是依照公斤體重數。（編按：許家家境優渥，並有為辰辰規劃實支實付醫療險，所以即使自費也可cover這筆費用喔！）

葉克膜：葉克膜用以急性心肌炎、急性肺栓塞、急性心肌梗塞合併心因性休克等急重症病患為主。葉克膜插管裝置後，能夠暫時取代命危病患的心肺功能，維持病患生命跡象，接下來就靜待心肺功能恢復，或等候器官移植的機會。使用第1套是由健保支付（約3天的療程），如果必須使用到第2套以上，每套的費用則是以10萬元自費。（編按：辰辰使用的第1套葉克膜，是由健保給付。）

指定醫師：過去被稱為包紅包，目前則可以直接指定醫師動刀，可杜絕醫病關係間私下收授的陋規，但也造成經濟狀況較差者的負擔。不少醫院都收取「醫師指定費」，特別是指定醫師開刀或接生。（編按：重大手術通常會指定醫師動刀，辰辰若需換心手術，他的實支實付醫療險是可以理賠的。）

救護車費用：救護車常是轉診、出院返家的首選交通工具，錠嵂保險經紀人江凱偉菁英團隊提醒，救護車收費應依照「臺北市救護車設置機構救護車收費基準」計算，不是用喊價的，收費標準如下表。（編按：辰辰如需從中部轉診至北部進行換心手術，所產生的救護車費用，一般實支實付醫療險有列入理賠範圍中。）